Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Más del 40% de los adultos estadounidenses
son obesos, lo que presenta desafíos únicos en el desarrollo y
tratamiento de la osteoartritis [[1], [2], [3], [4]]. La creciente
prevalencia nacional de obesidad coincide con un cambio en la demografía
de los pacientes que requieren artroplastia total de rodilla (ATR) [5].
La navegación por computadora avanzada y los sistemas asistidos por
robots pueden tener utilidad en la ATR, incluido un mejor
posicionamiento de los componentes, una disminución del traumatismo de
los tejidos blandos y una reducción del dolor posoperatorio en
comparación con los abordajes guiados intramedulares femorales y
tibiales extramedulares convencionales [[6], [7], [8 ], [9], [10], [11],
[12], [13], [14], [15]]. Sin embargo, pocos estudios han comparado las
diferencias intraoperatorias entre los sistemas convencionales y
asistidos por robot en pacientes obesos sometidos a ATR [[16], [17],
[18]].
El índice de masa corporal (IMC) elevado se ha
asociado con un aumento del estrés de los componentes, una mala
alineación de los componentes y complicaciones posoperatorias, como
aflojamiento aséptico, infección de la articulación periprotésica e
infección superficial de la piel, cuando se realiza una ATR [3,4,19,20].
Durante la operación, el exceso de tejido adiposo puede dificultar la
exposición quirúrgica y oscurecer los puntos de referencia
intraoperatorios, aumentando así la dificultad de obtener una alineación
adecuada y la fijación de los componentes [21,22]. Por último, el
aumento de la masa corporal produce un aumento de la tensión en la
interfaz de fijación, lo que aumenta el riesgo de aflojamiento aséptico,
especialmente en casos de mala colocación de los componentes [3,23].
Teniendo en cuenta las dificultades encontradas
al realizar la ATR en pacientes obesos, la cirugía asistida por robot
puede resultar más beneficiosa en este subconjunto de pacientes. Por lo
tanto, el propósito de este estudio fue comparar mediciones
radiográficas preoperatorias y posoperatorias entre pacientes obesos
sometidos a ATR con sistemas convencionales o asistidos por robot, así
como evaluar resultados intraoperatorios como la duración del uso del
torniquete (tiempo de torniquete [TT]), tiempo operatorio total y
pérdida de sangre estimada (EBL).
Los sistemas asistidos por robot han ganado
popularidad en la artroplastia total de rodilla (ATR). El propósito de
este estudio fue evaluar las características operativas y los resultados
radiográficos de pacientes obesos sometidos a ATR asistida por robot.
Conclusiones Los pacientes obesos
tratados con ATR asistida por robot tuvieron una alineación
posoperatoria más cercana a la neutralidad y menos valores radiográficos
atípicos posoperatorios que los pacientes tratados con instrumentación
convencional. Los resultados de este estudio respaldan el uso de
tecnologías asistidas por robots en la ATR, particularmente en pacientes
obesos.
El informe de 2023 representa una década completa de informes
anuales publicados por el Registro Americano de Reemplazo de
Articulaciones (AJRR). El número de casos registrados sigue creciendo
rápidamente, al igual que más de 3,2 millones de pacientes incluidos en
AJRR. Los datos primarios y de revisión de pares emparejados son más
sólidos y están disponibles una supervivencia de 10 años. De manera
similar, se ha incluido la supervivencia específica de los implantes
para los implantes comunes que se utilizan en los Estados Unidos. Los
datos extraídos del AJRR han dado lugar a numerosas publicaciones y
presentaciones. Han surgido numerosas tendencias y otras se han
reforzado con los datos más recientes. Los autores alientan a los
lectores a revisar más a fondo el informe completo en el siguiente
enlace:
https://www.aaos.org/registries/publications/ajrr-annual-report/.
Palabras clave: registro americano de reemplazo de articulaciones Puntos a resaltar Artroplastia total de cadera Artroplastia total de rodilla
Resumen ejecutivo del registro americano de reemplazo de articulaciones 2023 Este
año representa 10 años de informes anuales publicados por el Registro
Americano de Reemplazo de Articulaciones (AJRR). Desde el informe
inicial, se han capturado más de 3,8 millones de procedimientos de
artroplastia de cadera y rodilla en más de 3,2 millones de pacientes. La
integración de los datos de reclamaciones de Medicare en el AJRR ha
proporcionado información valiosa sobre la utilización de implantes y
las tasas de revisión durante la última década. Los análisis de
supervivencia específicos de implantes siguen siendo una parte popular
del Informe Anual. Los datos primarios y de revisión de pares
emparejados por implante demuestran una tasa general de revisión a 10
años del 2,58 % para cadera total no cementada y del 2,13 % para
rodillas totales cementadas. Las tasas de revisión específicas de cada
implante están disponibles en el Informe Anual. Las medidas de
resultados informadas por los pacientes (PROM) representan un punto
destacado del Informe Anual de este año. A medida que se acerca el
mandato del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid para la
recolección de PROM [[1]], AJRR ha visto una expansión de los informes,
con el 36% de los sitios (496/1364) presentando PROM. Esto representa un
aumento del 23 % en comparación con el año pasado, y la AJRR continúa
apoyando la plataforma RegistryInsights PROM para facilitar una mayor
participación en la presentación de informes. Con las actualizaciones de
la plataforma realizadas a lo largo del año, las instituciones y los
cirujanos pueden ver sus paneles y comparar su desempeño con los puntos
de referencia nacionales. Además, los casos realizados en centros de
cirugía ambulatoria (ASC) han seguido expandiéndose a medida que los
procedimientos de artroplastia ambulatoria se volvieron más comunes.
Este año demostró un aumento del 84% en los procedimientos de
artroplastia reportados por las ASC, totalizando casi 42,000
procedimientos en 2022. En total, el volumen acumulado reportado de
procedimientos de artroplastia representa un aumento del 23% en
comparación con el informe de 2022, que incluye un aumento del 9% en el
número de instalaciones de presentación de informes. Casi 11.000
cirujanos han presentado al menos un procedimiento a la AJRR. Los
datos y los informes de calidad durante la última década han dado lugar a
numerosas publicaciones, podios y presentaciones de carteles de la
AJRR. La revisión continua por pares de los datos sigue siendo un foco
de atención de la organización, y los temas publicados recientemente
incluyen factores de riesgo de revisión, fractura, fijación con cemento y
la utilización de articulaciones de movilidad dual [2, 3, 4, 5, 6]. Aspectos destacados del informe anual de la AJRR Los
datos del Informe Anual de 2023 representan 3.149.042 procedimientos de
artroplastia primaria y de revisión de cadera y rodilla realizados
entre 2012 y 2022, siendo la mayoría de los casos artroplastia primaria
de rodilla (51,0%) y de cadera (33,4%). Para todos los procedimientos
reportados, la mayoría fueron mujeres (58,5%). Los procedimientos de
artroplastia total de rodilla (ATR) tuvieron una edad media de 67,4 años
y el volumen anual promedio en 2022 de los cirujanos remitentes fue de
56,0 casos (frente a los 35,5 reportados en 2022). Los procedimientos de
artroplastia total de cadera (ATC) tuvieron una edad media de 65,4
años, y el volumen anual promedio en 2022 de los cirujanos remitentes
fue de 39,2 casos (frente a 27,4 reportados en 2022). La raza más
comúnmente reportada fue la blanca no hispana (76,6%), mientras que la
raza no se reportó en el 14,2% de los casos. Claramente, la pandemia
de COVID-19 creó desafíos importantes para los cirujanos y pacientes de
artroplastia. Inicialmente, a principios de 2020 se informó de una
disminución masiva en el volumen de casos. Sin embargo, esto se recuperó
a promedios normales solo 2 meses después de la reducción máxima
observada durante la pandemia. El volumen general de ASC fue
relativamente inmune a las tendencias cambiantes en la incidencia de
COVID-19, ya que el volumen aumentó lentamente hasta fines de 2022.
Desde la pandemia, no ha habido cambios en la revisión porcentual
acumulada para las cirugías electivas de THA y TKA entre los
beneficiarios de Medicare. población. Además, parece que hemos vuelto a
la normalidad, ya que el volumen procesal acumulado general creció un
23% en el último año.
El informe anual del año pasado destacó varias tendencias, que continuaron hasta 2022. • La
ATC para fracturas del cuello femoral ha aumentado durante la última
década, mientras que la hemiartroplastia sigue siendo el procedimiento
más realizado. • La duración de la estancia postoperatoria
continúa disminuyendo. Los procedimientos primarios de ATC en 2022
tuvieron una duración media de la estancia hospitalaria de 1,2 días, en
comparación con 3,0 días en 2012 (P < 0,0001), mientras que la
duración de la estancia hospitalaria de ATC para fracturas y
hemiartroplastia se ha mantenido relativamente estable. Los
procedimientos primarios de ATR en 2022 tuvieron una duración media de
la estancia hospitalaria de 1,2 días, en comparación con 2,9 días en
2012 (P < 0,0001). • El 93% de los pacientes con ATC y ATR primaria
son dados de alta a casa. • El uso de anestesia general continúa
disminuyendo lentamente, representando <40% de los procedimientos de
ATC y <30% de los de ATR. Tendencias en la artroplastia total
primaria de cadera • En el caso de las fracturas de cuello femoral, la
incidencia de ATC sigue aumentando, representando ya el 27,7% de los
procedimientos. Para pacientes <60 años, la ATC es el tratamiento más
común para las fracturas desplazadas del cuello femoral. • El uso de
cemento para la fijación del componente femoral después de una fractura
del cuello femoral ha aumentado en los últimos 5 años. Actualmente se
informa su utilización en el 20,74% de las ATC y en el 50,57% de los
procedimientos de hemiartroplastia. El cemento se utiliza con mayor
frecuencia en pacientes >90 años (52,44%), aunque sigue siendo
infrautilizado en comparación con los registros internacionales [7, 8,
9, 10]. • Para la ATC primaria electiva, la fijación del vástago
femoral cementado sigue siendo limitada al 4,55% de todos los
procedimientos. Sin embargo, el uso de la fijación femoral cementada ha
aumentado con el tiempo (P < 0,0001) y demuestra un riesgo
significativamente menor de revisión temprana debido a una fractura en
comparación con la fijación no cementada en pacientes >65 años
(cociente de riesgo 0,287, P < 0,0001). 0001). • El uso de la
doble movilidad ha aumentado con el tiempo pero mostró un ligero
descenso en 2022 (7,21% de la THA primaria). El cambio hacia cabezas
femorales más grandes continúa; las cabezas femorales de 36 mm
representan la opción más utilizada (62,94%). • Con la
preocupación persistente de la corrosión de las fisuras asistida
mecánicamente, el uso de cabezas femorales de cerámica continúa
aumentando para los procedimientos primarios de ATC, lo que representa
el 81,43% de las cabezas femorales implantadas, mientras que el uso de
cabezas de cromo cobalto (CoCr) continúa disminuyendo. • Las
articulaciones de cerámica sobre polietileno demostraron un aumento
correspondiente en su uso (72,56%), y el polietileno altamente
reticulado (95,88%) fue el rodamiento predominante en 2022. • La
infección sigue siendo el motivo más común de revisión por todas las
causas (22,51%), así como de revisión temprana «vinculada» (34,84%)
durante el transcurso de la recopilación de AJRR. • Otras etiologías de revisión temprana incluyen inestabilidad (21,9%) y fractura periprotésica (21,4%). • El
número promedio de procedimientos de revisión de artroplastia de cadera
realizados por los cirujanos participantes fue de 6,5, con 8 revisiones
anuales que ubicaron a los cirujanos en el percentil 75 por volumen. • El
92% de los pacientes obtuvieron una mejora significativa en su puntaje
de discapacidad de cadera y osteoartritis y reemplazo de articulaciones. Tendencias en la artroplastia total primaria de rodilla • El
uso de diseños de retención cruzada continúa aumentando, representando
el 56,1% de todas las ATR primarias, mientras que la utilización
estabilizada posterior continúa disminuyendo. • La renovación de
la rótula continúa disminuyendo; sin embargo, todavía se realiza en el
88,6% de las ATR primarias (frente al 95,9% en 2012). • La
fijación no cementada ha aumentado sustancialmente desde 2012 (20,5 %
desde 1,9 %, p < 0,0001). Además, esto incluye un aumento de ~2% con
respecto al informe de 2021. • La fijación no cementada se asoció
con una tasa de revisión reducida en los hombres, pero demostró una tasa
de revisión aumentada en las mujeres mayores de 65 años. • Este aumento en la fijación no cementada se ha demostrado de manera similar en el Registro Sueco de Artroplastia [[7]]. • La
asistencia robótica se ha multiplicado por más de 6 en los últimos 6
años, representando el 13,4% de los procedimientos primarios de ATR. • El
uso de polietileno convencional sigue disminuyendo, mientras que el
polietileno antioxidante va en aumento. El polietileno altamente
reticulado es el material más utilizado y se ha mantenido estable en
aproximadamente el 44% de la ATR primaria. • Los procedimientos de
artroplastia unicompartimental medial y lateral, así como la
artroplastia femororrotuliana, se han mantenido relativamente estables
durante los últimos 5 años, representando el 4,0% y el 0,3% de todos los
procedimientos de artroplastia primaria de rodilla, respectivamente. • El
86 % de los pacientes obtuvieron una mejora significativa en su
puntuación de resultados de osteoartritis de rodilla y reemplazo de
articulaciones.
La comunidad científica ha seguido mejorando la atención de la
artroplastia de cadera y rodilla y la vigilancia de los dispositivos
gracias a los datos proporcionados por el AJRR, con numerosas
publicaciones revisadas por pares [2, 3, 4, 5, 6] y presentaciones de
carteles este año. Los datos aportados por las instituciones
participantes son fundamentales para el éxito y la longevidad del
registro. La última década ha visto una tremenda expansión en la
notificación de procedimientos de artroplastia de cadera y rodilla en
todo Estados Unidos. Para participar como centro contribuyente, revisar
los elementos de datos recopilados o enviar propuestas para análisis de
datos, visite
https://www.aaos.org/registries/registry-program/american-joint-replacement-registry/.
La cicatrización óptima de la herida es
extremadamente importante cuando se intenta evitar diversas
complicaciones e infecciones después de una artroplastia total de
rodilla (ATR) y una artroplastia total de cadera (ATC). A pesar de los
mejores esfuerzos realizados durante la última década, las tasas de
infección después de artroplastias articulares totales se han mantenido
aproximadamente entre el 1 y el 2% o incluso han aumentado [1, 2, 3, 4]
para los casos primarios e incluso superiores para las revisiones [[5]].
No se pueden sobrestimar los problemas relacionados con la herida como
causantes de infecciones periprotésicas [[6]]. Por ejemplo, en un
estudio de 17.784 ATR realizado por Galat et al., encontraron un riesgo
cinco veces mayor de infección profunda en pacientes que tuvieron
complicaciones de la herida después de una ATR (aproximadamente un 6 %
de riesgo de infección profunda con complicaciones de la herida en
comparación con solo 0,8% en pacientes que no tuvieron problemas con las
heridas) [[7]]. Sin embargo, existen pocos estudios sobre el cierre
de heridas y el tratamiento con apósitos después de ATC y ATR, con poco
consenso en la literatura [[8]]. Los estándares de atención se han
obtenido en su mayoría sin evidencia de Nivel 1 y con pocas revisiones
sistemáticas. Es muy necesario un enfoque basado en evidencia [[9]].
Para cuestiones médicas importantes y relevantes, se exige que se
utilicen enfoques basados en evidencia para tomar decisiones de
atención, especialmente en esta era de reforma de la atención médica con
una creciente presión a la baja sobre los reembolsos. Por lo tanto, las
conferencias de consenso según los métodos Delphi se han utilizado cada
vez más para obtener «respuestas» a preguntas clínicamente importantes
en toda la medicina. Este tipo de esfuerzos de consenso pueden
identificar lagunas importantes en la evidencia existente que requieren
más investigación. Para responder a esta falta de evidencia, se
convocó un grupo de discusión del Panel Delphi modificado para centrarse
en cuestiones relacionadas con el cierre de heridas y el manejo de
apósitos después de ATR y ATC. El panel internacional estuvo compuesto
por 10 cirujanos ortopédicos de Europa, 1 de Canadá y 9 de Estados
Unidos (EE.UU.). Este artículo se centrará en la ATR (Parte 1). A
continuación, THA seguirá por separado en otro informe (Parte 2).
Además, un informe separado presentará preguntas de recopilación de
información, identificadas por el panel Delphi, sobre las brechas
críticas de evidencia para la mayoría de las 26 preguntas evaluadas
durante la revisión exhaustiva de la literatura y las discusiones se
presentarán en un informe separado (Parte 3).
El propósito de este estudio Delphi
modificado fue obtener consenso sobre el cierre de heridas y el
tratamiento con apósitos en la artroplastia total de rodilla (ATR).
Conclusiones Utilizando un enfoque Delphi
modificado, el panel logró consenso sobre 26 afirmaciones relacionadas
con el cierre de heridas y el manejo de apósitos en la ATR. Este estudio
constituye la base para identificar evidencia crítica respaldada por la
práctica clínica para el manejo de heridas para ayudar a reducir la
variabilidad, avanzar en la estandarización y, en última instancia,
mejorar los resultados durante la ATR. Los resultados presentados aquí
pueden servir como base para el conocimiento, la educación y la mejora
de los resultados clínicos para los cirujanos que realizan ATR.
Ainslie-Garcia M, Anderson LA, Bloch BV,
Board TN, Chen AF, Craigie S, Danker W, Gunja N, Harty J, Hernandez VH,
Lebedeva K, Mont MA, Nunley RM, Parvizi J, Perka C, Piuzzi NS, Rolfson
O, Rychlik J, Romanini E, Sanz-Ruiz P, Sierra RJ, Suleiman L, Tsiridis
E, Vendittoli PA, Wangen H, Zagra L. International Delphi Study on Wound
Closure and Dressing Management in Joint Arthroplasty: Part 1: Total
Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2024 Apr;39(4):878-883. doi:
10.1016/j.arth.2023.12.032. Epub 2024 Jan 18. PMID: 38244638.
Las cirugías de reemplazo total de articulaciones (TJR; reemplazo
de cadera y rodilla) han contribuido a reducir el dolor y mejorar la
calidad de vida de millones de personas en todo el mundo. Las mejoras en
los materiales de soporte y los avances en la instrumentación han dado
lugar a excelentes supervivencias protésicas. Sin embargo, la inyección
de prótesis articulares (PJI) sigue siendo una causa importante de
morbilidad, mortalidad y costo económico en este grupo de pacientes con
una mortalidad de hasta el 21% a los 5 años [1]. Se están desarrollando
muchas estrategias para reducir el riesgo de infección, incluida la
optimización preoperatoria del paciente, lavados intraoperatorios,
recubrimiento de la superficie protésica y diferentes regímenes
antibióticos [[2], [3], [4]).
El uso de antibióticos intraarticulares (AIA) tiene un beneficio
potencial en dosis muy altas alrededor de la prótesis en comparación con
la administración intravenosa (IV). También existe el beneficio
adicional de efectos sistémicos reducidos y una menor excreción renal
inicial, facilidad de administración y posible rentabilidad en la
prevención de la IAP [5]. La aplicación directa de antibióticos se ha
utilizado eficazmente para reducir las infecciones en la columna
vertebral [6], el cruzado anterior [7], la cirugía de traumatismos [8] y
en modelos de ratas [9]. Además, existe un creciente conjunto de
evidencia sobre su uso en TJR, con una serie de revisiones que sugieren
la importancia de la IAA [[10], [11], [12]]. Un informe reciente de
Lawrie et al. [13] examinaron una serie de reemplazos totales de rodilla
que tenían IA y descubrieron que alcanzaban niveles terapéuticos sin
alcanzar un nivel tóxico sostenido hasta 24 horas después de la cirugía.
Sin embargo, estos estudios fueron pequeños y no brindan información
sobre el riesgo de infección a largo plazo.
El objetivo de este estudio fue investigar el efecto de agregar IAA
en la reducción de la infección en una serie de casos de artroplastia
total de cadera y rodilla de un solo cirujano en Australia.
La infusión intravenosa de antibióticos ha sido la profilaxis
estándar para la cirugía de artroplastia total de la articulación. Sin
embargo, en muchas series las tasas de infección todavía se sitúan entre
el 1% y el 2%. Los antibióticos intraarticulares (AIA) de dosis única
presentan un régimen profiláctico seguro y potencialmente más eficaz en
la artroplastia articular total. Este estudio tuvo como objetivo evaluar
los resultados de una inyección de dosis única de IAA sobre las tasas
de IAP en una serie de artroplastia de cadera y rodilla de un solo
cirujano.
Conclusiones Una dosis única de vancomicina intraarticular de 1 g
inyectada en el reemplazo total de la articulación después del cierre
fascial redujo la incidencia de IAP profunda que requirió una cirugía de
revisión en una serie de un solo cirujano. Estos resultados demuestran
beneficios significativos para esta técnica que merecen ensayos más
amplios.
Burns AWR, Smith P, Lynch J.
Intra-articular Vancomycin Reduces Prosthetic Infection in Primary Hip
and Knee Arthroplasty. Arthroplast Today. 2024 Feb 24;26:101333. doi:
10.1016/j.artd.2024.101333. PMID: 38419970; PMCID: PMC10900868.
Antecedentes: Se han establecido puntos de corte del índice de
masa corporal (IMC) para pacientes con artroplastia total de rodilla
(ATR) debido al mayor riesgo de complicaciones médicas en pacientes
obesos. Sin embargo, la optimización médica basada en evidencia puede
mitigar el riesgo en estos pacientes. Este estudio examinó la influencia
del IMC en las medidas de resultado informadas por los pacientes (PROM)
después de una ATR primaria con cirugía perioperatoria especializada.
Conclusión: A pesar de estar más debilitados preoperatoriamente, los
pacientes que tenían un IMC ≥35 experimentaron mayores mejoras en las
PROM en comparación con los pacientes que tenían un IMC más bajo. Dadas
las mejoras significativas en las PROM y la calidad de vida en pacientes
obesos, con una optimización perioperatoria adecuada, no se debe
prohibir a estos pacientes someterse a una ATR cuando esté
apropiadamente indicada.
Bosler AC, Deckard ER, Buller LT,
Meneghini RM. Obesity is Associated With Greater Improvement in
Patient-Reported Outcomes Following Primary Total Knee Arthroplasty. J
Arthroplasty. 2023 Dec;38(12):2484-2491. doi:
10.1016/j.arth.2023.08.031. Epub 2023 Aug 16. PMID: 37595768.
La osteoartritis de
rodilla preexistente y la depresión articular grave se asocian con la
necesidad de una artroplastia total de rodilla después de una fractura
de meseta tibial en pacientes mayores de 60 años.
Este estudio tiene como objetivo determinar
la tasa y los factores de riesgo de la artroplastia total de rodilla
(ATR) después del tratamiento quirúrgico de las fracturas de la meseta
tibial (TPF) en adultos mayores.
Conclusión En general, el 12 % de los
pacientes de ≥ 60 años se sometieron a una ATR dentro de los cinco años
posteriores a la TPF. La depresión articular grave y la artritis de
rodilla preexistente fueron factores de riesgo independientes tanto para
la OA postraumática como para la ATR. Estas características deben
investigarse como posibles indicaciones de ATR aguda en adultos mayores
con TPF.
Gupta S, Sadczuk D, Riddoch FI, Oliver
WM, Davidson E, White TO, Keating JF, Scott CEH. Pre-existing knee
osteoarthritis and severe joint depression are associated with the need
for total knee arthroplasty after tibial plateau fracture in patients
aged over 60 years. Bone Joint J. 2024 Jan 1;106-B(1):28-37. doi:
10.1302/0301-620X.106B1.BJJ-2023-0172.R2. PMID: 38160689.
Antecedentes: el ácido tranexámico (TXA) se
utiliza cada vez más durante la artroplastia total de rodilla (ATR) y la
artroplastia total de cadera (ATC) para disminuir la pérdida de sangre;
sin embargo, existen preocupaciones con respecto a posibles
complicaciones tromboembólicas, particularmente en pacientes de alto
riesgo. Este estudio buscó definir un subconjunto de pacientes con
riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas después de una
artroplastia articular total (ATT) y comparar los resultados
posoperatorios entre los pacientes que recibieron TXA y los que no.
Conclusiones: La utilización de TXA no se
asoció con un mayor riesgo de embolia pulmonar, accidente
cerebrovascular o infarto de miocardio posoperatorio en pacientes con
antecedentes de tromboembolismo venoso. Además, los pacientes que
recibieron TXA tuvieron un menor riesgo de transfusión y reingreso. Esta
evidencia sugiere que el TXA puede utilizarse de manera segura entre
pacientes selectos de alto riesgo.
Richardson MK, Liu KC, Mayfield CK,
Kistler NM, Lieberman JR, Heckmann ND. Tranexamic Acid Is Safe in
Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint
Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2024 Jan 3;106(1):30-38. doi:
10.2106/JBJS.23.00254. Epub 2023 Nov 15. PMID: 37967163.
Introducción La hemofilia es un trastorno de
coagulopatía recesiva hereditaria ligada al cromosoma X que resulta de
una deficiencia o disfunción del factor de coagulación sanguínea. Hay
dos tipos principales de hemofilia: la hemofilia A, deficiencia del
factor VIII de coagulación y la hemofilia B, deficiencia del factor IX
de coagulación. Estos factores están involucrados en la vía intrínseca
de la coagulación sanguínea. El grado de gravedad se basa en los niveles
de factor plasmático y se puede clasificar en leve, moderado y grave,
con entre el 5 y el 40 %, entre el 1 y el 5 % o menos del 1 % del nivel
normal de factores, respectivamente (1). La prevalencia reportada es de
1/10 000, siendo la hemofilia A cuatro veces más frecuente que la
hemofilia B (2). Dado que la hemofilia es un trastorno ligado al
cromosoma X, se observa predominantemente en hombres. Aproximadamente el
55% de la población hemofílica está levemente afectada (2). La
hemofilia generalmente se trata con una terapia de reemplazo de factor
de por vida que ayuda a reducir las tasas de complicaciones hemorrágicas
y a prolongar la esperanza de vida. Artropatía hemofílica Existe
una gran variedad de manifestaciones clínicas de la hemofilia pero una
de las más frecuentes es el sangrado intraarticular espontáneo.
Representa más del 90% de las hemorragias graves en pacientes con
hemofilia grave (3). La hemartrosis afecta principalmente al tobillo,
codo y rodilla (4). La artropatía hemofílica (HA) es un daño articular
inducido por la sangre causado por sangrado intraarticular repetitivo en
la articulación que conduce al depósito de hemosiderina en los tejidos
sinoviales induciendo hipertrofia, neovascularización y fibrosis de
estos últimos. La inflamación sinovial y la reacción inflamatoria
asociada son responsables del daño del cartílago y de la degeneración
temprana de las articulaciones (5). La hemartrosis puede ocurrir con una
frecuencia de 20 a 30 veces por año en casos graves (6) y generalmente
comienza a una edad temprana, lo que lleva a las artropatías avanzadas
que se observan en adultos jóvenes (7). Esto puede provocar dolor y
deformidad articular importantes, lo que provoca limitaciones
importantes y una mala calidad de vida (8) (Fig. 1). En las rodillas
gravemente afectadas, es frecuente encontrar rigidez y contractura en
flexión. Además, se pueden observar importantes deformidades angulares
(varo o valgo), rotación externa de la tibia y discrepancia en la
longitud de las piernas (9, 10) (Fig. 2). La administración temprana
(entre 1 y 2 años) de factor recombinante profiláctico puede prevenir o
retardar la progresión del daño articular (1, 11).
La artropatía hemofílica avanzada de
rodilla es una manifestación frecuente y devastadora de hemofilia grave
con implicaciones importantes para las actividades de la vida diaria. La
artropatía hemofílica es causada por sangrado repetido, lo que resulta
en degeneración, dolor, deformidad y discapacidad de las articulaciones. En
pacientes con hemofilia y enfermedad avanzada, la artroplastia total de
rodilla (ATR) ha demostrado ser la intervención más exitosa, mejora la
función física y reduce el dolor de rodilla. Los pacientes
hemofílicos conllevan riesgos adicionales de complicaciones y requieren
consideraciones pre/postoperatorias específicas. Se debe utilizar un
centro de tratamiento experto para mejorar el resultado del paciente. Los
pacientes hemofílicos presentan importantes desafíos quirúrgicos como
destrucción articular, pérdida ósea, anquilosis grave y afectación
oligoarticular. El cirujano que realiza la artroplastia debe tener
experiencia para manejar estos problemas.
El espesor local de los
tejidos blandos versus el índice de masa corporal como predictores de
complicaciones después de una artroplastia total de rodilla o cadera.
Una revisión de la literatura
»
El índice de masa corporal (IMC) es una medida no específica de la
composición general de la grasa que demuestra una asociación poco
concluyente o definitiva con las complicaciones del sitio quirúrgico
después de una artroplastia total de rodilla y cadera. » La
cuantificación del grosor del tejido blando (STT) alrededor de la
articulación de interés ha mostrado correlaciones positivas con las
complicaciones y posiblemente sea un mejor predictor que el IMC. » En
esta revisión de la literatura, se analizaron y resumieron 14 artículos
(7 que analizan las caderas y 7 que analizan las rodillas) que analizan
la asociación de STT, IMC y complicaciones del sitio quirúrgico después
de una artroplastia total de cadera y rodilla para presentar la
información relevante necesaria para comparar STT con IMC. » Cinco de
los 7 estudios que involucran caderas y 4 de los 7 estudios que
involucran rodillas muestran una relación positiva entre el STT y los
resultados que incluyen complicaciones e infecciones, y algunos afirman
que el STT es un predictor más fuerte de problemas en el sitio de la
cirugía que el IMC. » Dado que muchas variables, como la técnica de
medición del STT, los resultados quirúrgicos, los tamaños de muestra y
el abordaje quirúrgico, variaron entre los estudios, es difícil hacer
inferencias definitivas y los estudios futuros con un tamaño de muestra
más grande y mayor potencia deben centrarse en las técnicas de medición
descritas.
Parikh S, Pannu TS, Davis T, Gomez O,
Corces A. Local Soft-Tissue Thickness vs. Body Mass Index as Predictors
of Complications After Total Knee or Hip Arthroplasty: A Literature
Review. JBJS Rev. 2023 Nov 28;11(11). doi: 10.2106/JBJS.RVW.22.00128.
PMID: 38016004.
El ácido tranexámico (TXA) se utiliza cada vez más durante la
artroplastia total de rodilla (ATR) y la artroplastia total de cadera
(ATC) para disminuir la pérdida de sangre; sin embargo, existen
preocupaciones con respecto a posibles complicaciones tromboembólicas,
particularmente en pacientes de alto riesgo. Este estudio buscó definir
un subconjunto de pacientes con riesgo elevado de complicaciones
tromboembólicas después de una artroplastia articular total (ATT) y
comparar los resultados posoperatorios entre los pacientes que
recibieron TXA y los que no. La utilización de TXA no se asoció con
un mayor riesgo de embolia pulmonar, accidente cerebrovascular o infarto
de miocardio posoperatorio en pacientes con antecedentes de
tromboembolismo venoso. Además, los pacientes que recibieron TXA
tuvieron un menor riesgo de transfusión y reingreso. Esta evidencia
sugiere que el TXA puede utilizarse de manera segura entre pacientes
selectos de alto riesgo.
Richardson MK, Liu KC, Mayfield CK,
Kistler NM, Lieberman JR, Heckmann ND. Tranexamic Acid Is Safe in
Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint
Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2023 Nov 15. doi:
10.2106/JBJS.23.00254. Epub ahead of print. PMID: 37967163.v
Las inyecciones
intraarticulares de corticosteroides en una artroplastia total de
rodilla preexistente se asocian con un mayor riesgo de infección y
revisión de la articulación periprotésica
La
osteoartritis (OA) de rodilla es una enfermedad debilitante que afecta
aproximadamente al 20% de la población estadounidense mayor de 60 años
[1]. La artroplastia total de rodilla (ATR) está ampliamente reconocida
como el estándar de atención para pacientes que padecen OA de moderada a
grave en quienes el tratamiento no quirúrgico ha fracasado; sin
embargo, a pesar de los avances en la técnica quirúrgica y el diseño de
implantes, se estima que entre el 15% y el 20% de los pacientes
permanecen insatisfechos después de la cirugía [[2], [3], [4]). El dolor
incesante, la rigidez y la inestabilidad se encuentran entre los
motivos de insatisfacción citados con mayor frecuencia y las opciones de
tratamiento para estos pacientes son limitadas [5,6]. Junto con la
infección de la articulación periprotésica (IAP), que ocurre en el
0,5%-2,3% de las ATR, la insatisfacción del paciente puede llevar a una
cirugía de revisión [7].
La
práctica de inyectar corticosteroides en una ATR preexistente se
produce, aunque con poca frecuencia, en pacientes con dolor
postoperatorio incesante. La mayoría de los estudios que analizan la
seguridad de las inyecciones intraarticulares de corticosteroides (IACS)
se han centrado en las inyecciones administradas antes de la ATR; sin
embargo, en los últimos años se ha prestado más atención a la evaluación
de los riesgos asociados con estas inyecciones cuando se administran en
el posoperatorio [[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]. [15], [16],
[17]]. En 2018, Mills et al [18] publicaron el hallazgo de que, de los
625 pacientes que recibieron inyecciones posoperatorias de IACS, cada
inyección aumentó el riesgo de IAP en un 0,16 %. Por el contrario,
ninguno de los 129 pacientes incluidos en la revisión de una sola
institución realizada por Klement et al [19] en 2019 desarrolló IAP
dentro del año posterior a la inyección. Es probable que ambos estudios
de una sola institución tuvieran poco poder estadístico, lo que puede
explicar sus hallazgos contradictorios. Más recientemente, en 2020,
Roecker et. al, publicaron los resultados de un gran estudio de base de
datos nacional que encontró un aumento estadísticamente significativo en
la incidencia de PJI después de la inyección de IACS en una rodilla
total preexistente a los 6 meses y 1 año después de la inyección [20].
Hasta
la fecha, ningún estudio ha utilizado una base de datos nacional
similar para investigar la asociación entre PJI dentro de 1 año o
revisiones dentro de 2 años después de la inyección de IACS en una ATR
preexistente o si las inyecciones múltiples aumentan la probabilidad de
estas complicaciones. Además, a nuestro entender, ningún estudio ha
excluido a los pacientes con registros de inyecciones intraarticulares
dentro de los 3 meses posteriores a la ATR, lo que, según los hallazgos
de Richardson et al [8], puede confundir los datos actuales sobre el
tema. El objetivo de nuestro estudio es abordar estas lagunas en la
literatura existente mediante la utilización de una base de datos
nacional para analizar la asociación entre los corticosteroides
inyectados en una ATR preexistente y las complicaciones posoperatorias.
Además, nuestro objetivo era determinar si la probabilidad de IAP o
revisión aumentaba después de inyecciones posteriores. Nuestra hipótesis
es que los pacientes que reciben IACS en una ATR preexistente tendrán
una mayor probabilidad de IAP y revisión en comparación con un grupo de
control y que los riesgos aumentarán con cada inyección adicional
administrada.
Este
estudio tiene como objetivo determinar los riesgos de infección de la
articulación periprotésica (PJI) y revisión asociada con la inyección de
una artroplastia total de rodilla (ATR) preexistente con
corticosteroides intraarticulares (IACS).
Conclusiones Las
inyecciones de IACS en una ATR preexistente se asocian con un mayor
riesgo de infección y revisión de prótesis articulares. Teniendo en
cuenta el posible impacto perjudicial de la PJI y la complejidad de los
procedimientos de revisión, se deben desaconsejar enfáticamente las
inyecciones de IACS en una ATR preexistente.